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泰州市市区居民医疗保险试行办法
  第一条 为建立健全多层次、全覆盖的社会医疗保障体系,保障居民的基本医疗,特制定本办法。
   
第二条 本办法所称居民包括:1、具有本市市区户籍但无用人单位且尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇,年龄为男60周岁、女50周岁以上的人员(以上简称老年居民);2、享受城市最低生活保障人员;3、持有《特困证》的城市居民;4、持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重残人员(以上简称特困居民);5、无用人单位且尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员(不含未成年人和大中小学生)(以上简称一般居民
   
上述范围内的人员都应当按照本办法参加居民医疗保险。
   
异地享受退休金或养老保险金待遇,退休后户籍迁入本市的人员和200351日以前符合新型农村合作医疗参保范围内的人员,不列入本办法的参保范围。
   
第三条 按照财政补助和个人缴费相结合的办法,建立居民医疗保险基金。具体办法为:(一)老年居民,财政每人每年补助100元,个人每人每年缴纳200元;(二)特困居民,财政每人每年补助200元,个人每人每年缴纳100元;(三)一般居民,参保费用由个人全额缴纳,标准为每人每年300元。应由财政补助的费用由市、海陵区财政各半承担,并直接划入居民医疗保险财政专户。
   
第四条 居民医疗保险基金实行以收定支,收支平衡的原则,并实行财政专户管理,专款专用。
   
第五条 居民医疗保险费按年缴纳,每年41日至630日为医疗保险缴费期,居民需持本人身份证、户口簿,到户籍所在地街道劳动保障事务所办理参保登记和缴费手续。
   
持有《泰州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》、《特困证》的居民,还应持以上证件和本人身份证到劳动保障事务所办理参保登记手续。持有《中华人民共和国残疾人证》的居民,由本人申请,市劳动鉴定委员会鉴定,凭《泰州市劳动鉴定结论通知书》、身份证、户口簿到户籍所在地街道劳动保障事务所办理参保登记手续。
   
第六条 居民医疗保险费用的结算年度为每年71日至次年630日。居民在规定缴费期内办妥参保、缴费手续的,可从当年71日起享受居民医疗保险的有关待遇;本办法实施后,符合居民医疗保险参保条件但未及时参保或参保后又中断缴费的,在办理新参保或续接居民医疗保险手续时,应补缴自本办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费后,方可享受居民医疗保险待遇。
   
第七条 参保居民就诊、就医由社区医疗卫生机构统一管理,具体办法由市劳动和社会保障局会同市财政局、卫生局另行制定。
   
第八条 居民医疗保险待遇包括住院、门诊大病及普通门诊三部分。
   
第九条 参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。(一)参保居民住院起付标准与城镇职工基本医疗保险办法一致。(二)超过起付标准以上至5000元以内的住院费用,居民医疗保险基金结付60%。(三)5000元以上至15000元以内的住院费用,居民医疗保险基金结付55%
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四)15000元以上至30000元以内的住院费用,居民医疗保险基金结付50%。(五)30000元以上至40000元以内的住院费用,居民医疗保险基金结付45%
   
第十条 普通门诊费用补偿。在定点的社区卫生机构发生的门诊费用,全年每人每年100元以内,当年结余部分结转下年使用。
   
第十一条 特殊门诊费用补偿。患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等五种重大疾病人员的门诊费用在100元以上、1000元以下的部分补偿35%
   
第十二条 市劳动和社会保障局负责居民医疗保险的监督管理。市、区医保经办机构负责居民医疗保险的经办管理工作。街道劳动保障事务所具体负责办理辖区内居民资格认证、参保登记及医疗保险费的收缴工作。医保定点经验收合格的社区医疗卫生服务中心为参保居民的首诊医疗机构,具体管理辖区内参保居民的就医、转诊及费用结算等医疗服务工作。医保经办机构应与其签定服务协议,具体指导社区卫生服务中心实施,并实行医疗费用总量控制,按实结算的费用结算办法。
   
第十三条 市劳动和社会保障局会同财政局可根据经济社会发展水平和居民医疗保险基金的运行情况,提出筹资标准和结付待遇的调整意见,报市政府批准后执行。
   
第十四条 本办法自200671日起试行。各市和高港区可结合本地实际,参照本办法实行。
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