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泰州市市区城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰政办发[2000]78


 第一章  总则

     第一条  为适应建立社会主义市场经济体制的要求,健全和完善社会保障体系,保障城镇职工基本医疗,根据《泰州市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》,结合市区实际,制定本规定。
     
第二条  本规定适用于市区城镇所有用人单位及其职工,包括机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、民办非企业单位、驻泰单位(部、省属单位)及其在职职工、退休()人员和在劳动人事代理机构挂靠的人员,并逐步扩大到城镇个体经济组织业主及其从业人员。
     
第三条  市区城镇职工基本医疗保险制度坚持以下原则:基本医疗保险水平与现阶段生产力发展水平相适应;公平与效率相结合,权利与义务相对应;基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担;医疗保险费用做到以收定支、收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
     
第四条  市区(包括市直、海陵区、高港区)职工基本医疗保险实行统一政策、统一管理、资源共享、分别操作的办法。
驻本市行政区域内的部、省属用人单位及其职工的基本医疗保险按属地管理原则,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。市区范围内的市属和部、省属单位的基本医疗保险由市统一管理。

 第二章 基本医疗保险基金的筹集

     第五条  参加基本医疗保险的单位,统一按《社会保险登记管理暂行条例》的规定,向市、区保险经办机构办理社会保险登记,填报《泰州市城镇职工基本医疗保险花名册》,由市医疗保险经办机构核发《社会保险登记证》。
      
第六条  基本医疗保险基金由用人单位与职工共同缴纳。用人单位按照在职职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费,在职职工个人按照本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳费用由用人单位从职工工资中代扣代缴。对已退休()人员,用人单位按照市()上年度职工平均工资的7%为每人一次性缴纳一年的基本医疗保险费;对基本医疗保险制度实施以后退休()人员,在办理退休()手续时,用人单位按照市()上年度职工平均工资的7%为每人一次性缴纳二年的基本医疗保险费。退休()人员个人不缴纳基本医疗保险费。根据经济发展情况,用人单位和职工个人的缴费比例可作适当调整。
     
职工工资总额高于市区上年度职工平均工资300%,以市()上年度职工平均工资的300%作为缴费基数。职工工资总额低于市区上年度职工平均工资60%,以市区上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。职工工资总额无法确定的,以市区上年度职工平均工资为缴费基数。
      
进入再就业服务中心的下岗职工,单位与个人缴纳的基本医疗保险费,均由再就业服务中心按照市区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
     
二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用,由市、区医疗保险经办机构在年初按上年实际发生的该类人员人均医疗费用的120%收取,单独立帐、管理,次年初结算,结余资金结转下年使用,不足部分分别由市、区人民政府帮助解决。
     
第七条  用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费;并在处置资产时,为分流职工和退休人员提取必要的医疗保险费用,由医疗保险经办机构管理。具体提取标准,以市区上年度职工平均工资60%以上(最低不低于60%)为基数,按单位和个人的合计飞缴费率计算确定:分流职工一般提取2,退休人员一般提取10年。
     
第八条  基本医疗保险费的列支渠道:.
     (
)机关、全额拨款的事业单位,定额或定项管理的全民所有制医疗卫生单位,按原资金渠道解决;
     (
)其它事业单位、社会团体、民办非企业单位,从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支;
     (
)企业从职工福利费中列支。
     
第九条  用人单位一律在每月5日前填写〈泰州市城镇职工医疗保险费申报表〉,向市、区医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险基数,市、区医疗保险经办机构审核后,委托用人单位开户银行代为扣缴,各专业银行在办理结算时"见单付款"。用人单位也可以直接缴纳。
     
第十条  用人单位不得无故拖欠、拒付医疗保险费。市、区医疗保险经办机构对未按期足额缴纳医疗保险费的单位扣暂停该单位职工个人帐户资金的划入、统筹基金的支付和医疗保险转移手续的办理。

 第三章 个人帐户和统筹基金

      第十一条  市医疗保险经办机构为市区参保职工和退休()人员建立个人帐户,统一制发《泰州市城镇职工医疗保险卡》(以下简称卡)和《泰州市城镇职工基本医疗保险病历》(以下简称证)
      
第十二条  个人帐户资金按以下比例记入(含个人缴纳2%)
      (
)35周岁以下,按本人缴费工资的2.8%记人;
      (
)36周岁至45周岁,按本人缴费工资的3.2%记人;
      (
)46周岁至退休前,按本人缴费工资的3.8%记入;
      (
)退休()人员,按本人上年养老金的4%记入。
     
第十三条  个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和符合职工医疗保险支付范围的处方外配费用。
     
第十四条  个人帐户结余资金,按银行活期存款利率计息,结余的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
     
第十五条  用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分建立统筹基金,市医疗保险经办机构按自市区统筹办法的规定提出分配方案、报市财政部门审定后,按序时进度拨付,由市、区医疗保险经办机构管理和使用。
     
第十六条  统筹基金支付的范围:
     (
)符合基本医疗保险支付范围、起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费;
     (
)特殊门诊的医疗补助费用。

第四章基本医疗保险待遇

     第十七条  市区参保人员按照就地、就近原则,可在获取定点资格的任何一家医疗机构和零售药店就医、购药。
     
第十八条 门诊医疗和处方外配费用首先从个人帐户中支付,个人帐户用完后,由个人自付。
     
第十九条  住院医疗费用的支付实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及住院费用实行最高支付限额的办法。
     (
)起付标准:
     1
、在本市区一级以下医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的8%;
     2
、在本市区二级医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的10%;
     3
、在本市区三级医疗机构住院就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的11%;
     4
、转外地就医,起付标准为市区上年度职工平均工资的12%;
     5
、在同一年度内多次住院时,从第二次住院起,医疗费用起付标准可依次递减50%,最低减至市区上年度职工平均工资的2.5%
     (
)超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费,由统筹基金和个人分段按比例支付。在职职工个人分段负担的比例为:
     1
5000元以内(5000)部分,个人自付15%;
     2
5000元以上至10000(10000)部分,个人自付12%;
     3
10000元以上至15000(15000)部分,个人自付9%;
     4
15000元以上至20000(20000)部分,个人自付6%;
     5
20000元以上至最高支付限额部分,个人自付3%
     
基本医疗保险制度实施之前退休()人员,自付比例按在职职工自付比例的60%执行;基本医疗保险制度实施以后退休()人员,累计缴费年限满15年的,自付比例按在职职工自付比例的60%执行;不满15年的,自付比例按在职职工.自付比例的80%执行。累计缴费年限为视同缴费年限与实.际缴费年限之和。病退和提前退休人员按在职职工的自付比例执行。
     (
)最高支付限额为市区上年度职工平均工资的4倍。
     
起付标准、最高支付限额和个人支付比例,可根据经济发展和医疗水平等情况进行调整。
     
第二十条  异地安置的退休()人员和常年在外地工作的参保人员,经市、区医疗保险经办机构批准后,可在居住地附近选择非营利性公办医疗机构作为定点医疗机构,就诊费用先由本人垫付,再按规定核报。
     
第二十一条特殊门诊医疗费用的支付办法另行制定。

 第五章  定点医疗机构和定点零售药店用

     第二十二条  市区职工医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗机构和零售药店按《泰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《泰州市城镇职工医疗保险定点零售药店管理暂行办法》向市劳动和社会保障主管部门提出申请,经市劳动和社会保障主管部门审查,合格的可作为基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店,发给相应的资格证书,并向社会公布名单,供参保人员选择。
     
第二十三条  市、区医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为一年。协议报市劳动和社会保障主管部门备案。
     
第二十四条  定点医疗机构和定点零售药店必须严格执行市区统一的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《服务设施目录》。凡超出《目录》范围的诊疗、服务项目和药品,所发生的费用医保经办机构不予支付。
     
第二十五条  市劳动和社会保障主管部门会同财政、卫生、物价、药品监督管理、医药行业等部门,对定点医疗机构和定点零售药店实行年审。并对年审不合格的进行调整。

第六章 医疗费用的结算

      第二十六条参保职工就医时凭到市区定点医疗机构划卡就诊,符合规定的门诊医疗费用从个人帐户中支付,个人帐户不够支付的部分由个人自付。住院医疗费用在个人支付自付部分后从统筹基金中支付,由市、区医疗保险经办机构定期按规定与医疗机构结算。
     
第二十七条参保职工因急诊或出差,以及办理转院手续后所发生的医疗费用,异地安置的退休()人员和常年在外地工作的参保职工在当地定点医疗机构发生的医疗费用,凭有关手续分别到市、区医疗保险经办机构按规定结算。
     
第二十八条  市、区医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店提供的结算依据必须严格审核,并按规定及时划拨费用,具体结算方法另行制定。

第七章 管理与监督

     第二十九条  市劳动和社会保障主管部门负责市区职工基本医疗保险的行政管理,其主要职责是:
     (
)编制和组织实施市和市区医疗保险的发展规划;
     (
)起草市区医疗保险的政策、规定,经批准后组织实施;
     (
)会向有关部门制定加强医疗保险基金管理的财务、会计、审计和统计制度;
     (
)负责市区定点医疗机构和零售药店的资格审查;
     (
)监督、检查市区医疗保险政策、制度的执行情况;
     (
)会同财政、物价、卫生、医药行政主管部门,检查定点.医疗机构和定点零售药店的收费和医疗技术服务质量;
     (
)协调处理医疗保险中的有关争议。
     
第三十条  市医疗保险处是市区职工医疗保险的经办机构,其主要职责是:
     (
)负责市直医疗保险基金的征缴、运营和结付;
     (
)编制市区医疗保险基金的预、决算;
     (
)负责市区统筹资金的分配;
     (
)配合医疗保险行政主管部门对定点医疗机构和零售药店的医疗、服务质量进行检查,认真履行与定点医疗机构和定点零售药店签订的服务协议;
      (
)处理参保职工有关基本医疗保险的查询、来信、来访;
      (
)审查定点医疗机构、定点零售药店和参保职工的诊治过程和医疗费用情况,对违反本市区职工基本医疗保险规定的事项提出处理意见;
      (
)对区医保经办机构的业务工作进行指导、监督和检查;
      (
)做好相应的配套服务工作。
     
第三十一条  海陵区、高港区分别设立区级医疗保险经办机构,其主要职责是:
     (
)根据分工,负责本区医疗保险基金的征缴、运营和结付;
     (
)编制和执行区医疗保险基金的预、决算;
     (
)检查本区定点医疗机构、定点零售药店和参保职工的诊治过程和医疗费用结付情况,并对违反本市区职工基本医疗保险规定的事项提出处理意见;
     (
)处理参保职工有关基本医疗保险的查询和来信、来访;
     (
)做好相应的配套服务工作。
     
第三十二条  市区基本医疗保险基金分别由市、区医疗保险经办机构征收,再按市区统筹办法调剂,纳入同级财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占、挪用。
     
第三十三条  市区基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息:上年结转的资金,按三个月整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取利息计息。利息收入纳入医疗保险基金。
     
第三十四条  用人单位每半年向参保职工公布基本医疗保险基金的缴纳和使用情况,接受参保职工的监督。市医疗保险经办机构每半年向社会公布基本医疗保险基金的收缴和使用情况,接受社会的监督。
      
第三十五条  市、区劳动和社会保障主管部门负责医疗保险费征缴的监督检查工作,对违反《社会保险费征缴条例》有关规定的,应依法查处。
      
第三十六条  市、区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
     
第三十七条  设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章  附则

      第三十八条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,具体办法待国家明确后另行制定。
      
第三十九条  特殊行业职工和特殊人才,在参加基本医疗保险的基础上,可建立单位补充医疗保险。具体办法另行制定。
      
第四十条  离休人员不参加基本医疗保险,其医疗费用按原办法、原资金渠道解决。
      
第四十一条  女职工生育、因工伤残和患职业病职工、独生子女、普通高校学生和职工供养的直系亲属的医疗费用,按原办法、原资金渠道解决。
      
第四十二条  超过统筹基金封顶线以上的大病医疗费用不在基本医疗保险费中列支,可申请大病医疗救助。具体办法另行制定。
      
第四十三条  职工工资总额按统计部门规定的统计口径填报;市区上年度职工平均工资以省统计局公布的数据为依据。
      
第四十四条  本规定由市劳动和社会保障主管部门负责解释。
      
第四十五条  本规定从200061日起施行。

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