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“e-都市白领”--附加意外伤害医疗保险条款(2009版)
“e-都市白领”--附加意外伤害医疗保险条款(2009版)

  1.     总则

  1.1    合同构成

  本条款是主险合同的附加险条款。

  本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。

  凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。

  1.2    受益人

  本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

  2.     保障内容

  2.1    保险责任

  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害(释义见4.1),并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.2)进行治疗,保险人按下列约定给付意外医疗保险金:

  (1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

  (2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.3)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。

  (3)保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

  2.2   补偿原则

  本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

  2.3    责任免除

  2.3.1  原因除外

  被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

  (1)投保人的故意行为;

  (2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (4)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;

  (5)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

  (6)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

  (7)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

  (8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见4.4);

  (9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

  (10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

  (11)恐怖袭击;

  (12)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;

  (13)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

  (14)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;

  (15)被保险人在家自设病床治疗;

  (16)投保前已有残疾的治疗和康复。

  2.3.2  期间除外

  被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:

  (1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;

  (2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;

  (3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间。

  (4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证(释义见4.5)驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

  (5)被保险人从事潜水(释义见4.6)、跳伞、热气球运动(释义见4.7)、攀岩运动(释义见4.8)、探险活动(释义见4.9)、武术比赛(释义见4.10、摔跤比赛、特技(释义见4.11)表演、赛马、赛车等高风险的活动期间,但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外;

  (6)被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间;

  (7)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见4.12)期间。

  2.4    保险金额

  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额不得超过主险合同保险金额。保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。

  3.     保险金申请

  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

  (1)保险金给付通知书;

  (2)保险单原件;

  (3)被保险人身份证明;

  (4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

  (5)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

  4.     释义

  4.1    意外伤害

  指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

  4.2    医疗机构

  本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:

  (1)拥有合法经营执照;

  (2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

  (3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

  (4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

  4.3    住院

  是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

  4.4    猝死

  外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。

  4.5    无有效驾驶证

  被保险人存在下列情形之一者:

  (1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

  (2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

  (3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

  (4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

  (5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

  (6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

  4.6    潜水

  指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

  4.7    热气球运动

  指乘热气球升空飞行的体育活动。

  4.8    攀岩运动

  指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

  4.9    探险活动

  指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

  4.10   武术比赛

  指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

  4.11   特技

  指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

  4.12   艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

  艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。

  在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

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