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关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知(苏卫农卫〔2012〕6号)
关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知   
苏卫农卫〔2012〕6号   
各市卫生局、财政局、民政局:
  为认真贯彻落实国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求,加快健全全民医保体系,加强新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设,根据卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(卫农卫发〔2012〕36号)要求,结合我省实际,现就做好2012年新农合工作作出如下通知:
  一、加大财政投入,进一步提高筹资水平
  2012年起,各级财政对新农合的补助标准从每人每年不低于200元提高到每人每年不低于240元。省对经济薄弱地区补助标准按原补助比例作相应提高,其中新增40元部分,省财政对重点困难地区补助30元,对比较困难地区补助25元,对一般困难地区补助20元,对中等水平地区补助10元,对其他地区补助8元。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元,有困难的地区,个人缴费部分可以分两年到位。各统筹地区要按照不低于当地农村居民人均纯收入的3%且高于国家最低筹资设定筹资标准。个人筹资水平提高后,各地要加大医疗救助工作力度,资助符合条件的困难群众参合。
  二、提高保障水平,减轻群众经济负担
  将县乡两级政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右,统筹基金最高支付限额提高到当地农村居民人均纯收入的8倍以上,且不低于8万元。全面开展新农合门诊统筹工作,进一步提高门诊医药费用报销比例,人均门诊统筹基金不低于50元。要将符合条件的村卫生室全面纳入新农合定点范围,引导参合人员在村卫生室就医,使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。各地要根据疾病谱的变化,依据临床路径、诊疗规范、基本药物制度和重大疾病保障工作的实施等情况,结合筹资标准的提高,在全市范围内形成基本统一、规范的新农合补偿方案。要加强农村医疗卫生机构服务能力建设,积极实施差别化补偿政策,合理引导就医流向,稳定保持乡镇卫生院住院服务利用率。要加强转外就医管理,严格转诊条件,积极推动远程会诊系统建设,力争使县外住院病人占比控制在15%以内。要强化对定点医疗机构整个目录内费用占比的考核,缩小政策范围内住院费用报销比例和实际补偿比例之间的差距,减少群众期望值和实际受益的差异。
  三、全面推进大病保障试点工作
  要把增强参合群众对重特大疾病的抗风险能力作为巩固完善制度的重点,在普遍提高参合人员受益程度基础上,通过有效制度安排,充分发挥新农合、医疗救助、商业健康保险和社会慈善等多种补充保障模式的协同互补作用,建立稳定的重特大疾病保障机制,切实解决重特大疾病患者因病致贫问题。
  2012年,要继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核等6种(类)大病的保障工作,推开重性精神疾病、艾滋病机会性感染的保障工作。同时,优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。各统筹地区要按照省定政策和工作部署,做好政策宣传工作,结合本辖区的医疗服务能力现状合理选择试点病种定点救治机构,加强与农村医疗救助的衔接,确保符合救治条件的参合人员全部纳入大病保障范围。
  四、加快推进商业保险机构参与新农合工作
  要创新新农合经办的体制机制,按照管理与经办分开的原则,创造条件推进委托有资质的商业保险机构等社会公共服务平台经办新农合业务,有条件的地市可整体委托商业保险机构经办,建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。卫生部门主要承担政策制定、监督监管、落实相关保障等职责。
  积极探索以省或地市为统筹单位利用新农合基金开展重特大疾病保障试点工作或为参合农民购买商业大病保险。重点依托级专科(病)诊疗中心、省级临床重点专科、国家临床重点专科建设项目单位等,筛选一批县域内缺乏救治能力、医药费用较高、预后较好的重特大疾病,开展重特大疾病保障试点工作,并探索利用商业保险机制,对一些重特大疾病实施再保险。同时,要根据《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(民发〔2012〕21号)的精神,按照我省民政厅、财政厅、卫生厅、人社厅《关于加快完善城乡医疗救助制度的意见》(苏民发〔2012〕7号)要求,做好与重特大疾病医疗救助试点工作的衔接。
  五、加快推进新农合支付方式改革
  围绕统筹区域内机构、病种支付方式改革全覆盖目标,通过改变支付方式实现对医疗服务行为的激励约束作用,全面调控医药费用水平,力争年内次均住院费用增长幅度控制在5%以内。在乡村卫生机构要全面推行门诊总额预付制改革;对于特殊病种大额门诊费用,积极探索实行定额包干的支付方式;对县乡两级医疗机构的住院费用,主要推行按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式。新农合混合支付方式改革试点地区要在7月份全面进入实施阶段。
  要建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制,制订基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构,将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制情况列入定点机构信用等级评价体系。积极推动新农合管理经办机构与医疗机构代表、药品供应商的谈判和购买服务的付费机制。充分发挥新农合的引导作用,建立医疗服务和医疗保障联动机制,形成对医疗行为内控和外控相结合的调控机制,为群众提供适宜、可承受的医疗服务。
  六、完善和改进基金管理工作,适应医改工作大局
  一是做好新农合基金预算编制工作。按照省财政厅等三部门印发的《关于编报2012年社会保险基金预算的通知》(苏财社〔2011〕274号)要求,做好2012年新农合基金的预算、决算和分季度预算执行情况上报工作,增强基金收支计划性,加强预算约束力,推进基金管理公开透明。二是落实各级财政补助资金。各地要根据省财政厅等部门印发的《关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗省补助资金申报审核办法有关问题的通知》(苏财社〔2012〕31号)要求,将各级财政补助资金及时、足额拨付到位并按规定申报省财政补助资金。三是继续加强和完善新农合基金管理工作。充分发挥新农合基金的效益,将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的20%以内。要采取积极有效措施,防范基金风险,避免出现收不抵支。在认真执行新农合基金财务制度的基础上,要根据医改出现的新情况和新措施,在委托商业保险机构经办新农合、以省或地市为单位购买商业大病保险、推进支付方式改革等领域,创新监管手段和方式,健全监管机制,确保基金安全合理使用。四是继续加强对新农合基金的监督检查。各级卫生、财政部门在继续做好日常监督检查的基础上,要积极配合各级审计部门对新农合基金开展专项审计,鼓励各地委托具有资质的会计师事务所等社会力量开展新农合审计工作。对骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处,重大案件要及时通报。
  七、加快新农合信息系统建设,开展“一卡通”试点工作
  各地要加快新农合信息化建设,按照新农合管理信息系统的系列规范要求,抓紧完成新农合县级业务系统改造及数据标准化工作,年内确保上报业务数据的校验通过率达到90%以上。要加快村卫生室信息化建设,年底前全部实现村卫生室即时结报。在全面实现县域内定点医疗机构就医即时结报的基础上,全面开展新农合省内异地就医联网即时结报工作,转外预约就医率和出院即时补偿率要达到90%以上。结合新一轮新农合筹资工作和居民健康卡的发放,推进新农合“一卡通”工作,逐步实现参合人员一人一卡,持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。加强新农合与医疗救助信息系统的互联互通,实现两项保障制度间信息资源的共享,加快推行农村地区“一站式”即时结算服务,方便困难群众就医。积极推进新农合省级信息平台与国家级信息平台的联通,探索方便参合群众跨省流动的就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的机制。
  
  
  江苏省卫生厅
  江苏省财政厅
  江苏省民政厅
  二〇一二年六月二十七日
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